Антикризисный Штаб в Одесской области по борьбе с коронавирусом организовал научно — практический вебинар «Американский опыт терапии СOVID-19». Медики из США, которые ежедневно работают с больными COVID-19, поделились своим опытом лечения пациентов, а также ответили на многочисленные вопросы украинских коллег.
Мероприятие вызвало большой резонанс в медицинской среде. В целом вебинар смотрели тысячи медиков не только со всех областей Украины, но и из других стран.
В вебинаре принимали участие:
— Валентина Голобородько – доцент Albert Einstein College of Medicine, интернист Montefiore Weiler Hospital, Нью-Йорк;
— Евгений Пинелис – анестезиолог The Brooklyn Hospital Center, Нью-Йорк;
— Вероника Дубровская, гастроэнтеролог, Нью-Йорк. Вероника – практикующий врач, ее муж также работает в больнице. Оба медика переболели COVID-19 и уже вернулись к работе;
— Олег Тарабрин – профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии ОНМедУ.
Расшифровка on-line конференции врачей
Одесса vs COVID. Антикризисный штаб в Одесской области.
Представляются участники:
- Тарабрин Олег — профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии ОНМедУ, исполняющий обязанности проректора по научно-педагогической работе, врач-анестезиолог-реаниматолог.
- Денис Сурков — доктор медицинских наук, эксперт по респираторной поддержке пациентов, находящихся в критическом состоянии; заведующий отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных; преподаватель на кафедре медицины катастроф в Днепропетровской медицинской военной академии; занимается вопросами искусственной вентиляцией легких вообще и при тяжелых респираторных расстройствах в частности.
- Евгений Пинелис — реаниматолог- пульмонолог The Brooklyn Hospital Center, Нью-Йорк. Ежедневно работает с пациентами с диагнозом COVID-19.
- Тина Голобородько — врач — госпиталист Albert Einstein College of Medicine, интернист Montefiore Weiler Hospital, Нью-Йорк. “ У меня есть еще титулы дополнительно к этому, но я думаю, что для цели этого вебинара это не так актуально. Актуально то, что я уже несколько недель лечу большое количество короновирусных больных в нашей больнице. А госпиталист, для тех украинских врачей, которые не знакомы с этой специальностью — это врач-терапевт, который занимается лечением всех госпитализированных больных всех уровней тяжести с нехирургической патологией. Я уже практикую около 10 лет. ”
- “Добрый вечер, меня зовут Александр Ракул — medical group administrator больничной сети Kaiser Permanente, Окленд, Калифорния. В этом году будет 25 лет, как я закончил Одесский мед. институт и защитил кандидатскую диссертацию, работал ассистентом на кафедре профессора Гишелера, после этого закончил здесь (прим., США) Калифорнийский университет, Гарвард и уже 17 лет работаю в самой большой интегрированной корпорации здравоохранения в Америке, Kaiser Permanente. У нас были одни из первых больных. Район, которым я заведую, обслуживает 400000 населения, у нас работает 4000 персонала, их них 700 врачей. Сразу после того, как мы получили первых больных, мы быстро проанализировали ситуацию и в корне изменили подход к амбулаторному и госпитальному лечению, что позволило нам предотвратить тот пик, который произошел в Нью-Йорке и сейчас мы можем говорить о том, что мы эффективно сгладили кривую. Я буду рад поделиться с вами теми методами, которые мы используем, а также ответить на вопросы про персональные защитные средства и поделиться с вами тем, о чем мы думаем, что же может произойти в будущем, как изменится медицина и как изменится наша жизнь в последующие два года.
- Вероника Дубровская -– практикующий врач, ее муж также работает в больнице. Оба медика переболели COVID-19 и уже вернулись к работе. “ Добрый вечер, я врач — гастроэнтеролог из Нью-Йорка, работаю в частной практике и моя академическая аффиляция с госпиталем NWQ.
- Андрей “Я единственный из вас всех не-врач, но я очень вам благодарен. Спасибо огромное, я думаю, что ваш опыт супер ценен для Украины, я знаю, что у Евгения есть служебное задание, он ограничен во времени. Олег, может быть попросим начать его?”
Тарабрин Олег:
- Да, да. Евгений, мы имеем возможность читать Вас и обсуждаем очень широко тут ту ситуацию, которая происходит у вас в Нью-Йорке и в вашей клинике, расскажите, пожалуйста?
Евгений Пинелис:
Ситуация стала довольно стабильной, кажется с последних чисел марта, все больше и больше тяжелых пациентов, они продолжают прибывать, т.е. по статистике мы прошли пик и количество госпитализаций снижается, что очень радует, но я подозреваю, что картина такая будет еще какое-то время, потому что те пациенты, которые уже в больнице и те, которые вне больницы, но заражены COVID-19, они будут продолжать поступать. Т.е., к сожалению или к счастью, не знаю, наверное к сожалению, на мой взгляд, течение болезни очень предсказуемое и эти 5% тяжелых пациентов будут продолжать поступать в реанимацию независимо от количества случаев. И сейчас в общем у нас увеличилось количество реанимационных коек на 100%, при этом до сих пор множество пациентов находятся вне реанимации и ждут возможности получить койку в одном из отделений интенсивной терапии, и уже планы на дальнейшее расширение, на увеличение количества коек.
Тарабрин Олег:
Скажите, пожалуйста, Вы владеете информацией, сколько у вас внебольничных пневмоний, сколько больных с подтвержденным COVID-19, сколько в интенсивной терапии, вы конечно знаете и сколько на ИВЛ этих пациентов?
Евгений Пинелис:
Да. Я, честно говоря, уже потерялся в информации, сколько пациентов, их очень много. Но в общем сейчас на ИВЛ мне кажется в районе 36-40 пациентов, в интенсивной терапии уже нет пациентов без ИВЛ, разве что ожидают трансфера (перевода) в другие отделения. Плюс, как я сказал, несколько пациентов на искусственной вентиляции, которые ожидают возможности попасть в интенсивную терапию. Так что пациентов очень много, каждый день мы приходим с утра, чтобы найти больше новых пациентов, ночная команда работает очень тяжело.
Тарабрин Олег:
- Скажите, по аппаратам ИВЛ: какова доля инвазивной и неинвазивной ИВЛ? Можете поделиться своим опытом?
Евгений Пинелис:
Вы знаете, большинство пациентов мы не переводим на инвазивную вентиляцию если они развивают гипоксемию и респираторный дистресс, т.е. серьезную тахипноэ на высокопотоковом кислороде или на кислородных масках от 70 до 100% фракции вдыхаемого кислорода. Мы стараемся не использовать неинвазивную вентиляцию, она не очень хорошо помогает и при этом сильно повышает распространение вируса по большинству имеющейся информации. Так что в основном пациенты переходят либо с high flow. Извините что на английском, я никогда не практиковал на русском, поэтому мне сложно с терминами. Ну в общем мы интубируем пациентов на high flow или на масках с высокой фракцией кислорода.
Денис Сурков:
Женя, скажите, у вас есть какой-то протокол ступенчатый… Например, вы даете high flow — сколько у вас времени на оценку high flow: ОК или не ОК. Т.е., как долго вы ждете и какие показатели вы используете для того чтобы понять, что эффект есть или эффекта нет, надо уходить.
Евгений Пинелис:
Самый базовый показатель, самый простой и естественный — это смотреть за насыщением кислорода, плюс за частотой дыхательных движений. Это все делается легко, не требуется каких-то особых навыков. По моему опыту, протокола особого нет, у нас нету четкого критерия, когда мы решаем ИВЛ, это идет от интенсивиста, который смотрит пациента, он или она решают интубировать, или нет. Но в целом, по моему опыту, многие пациенты очень неплохо чувствуют несмотря на очень высокую фракцию вдыхаемого кислорода, если они в состоянии самопронироваться, это очень помогает и часто предотвращает или оттягивает необходимость инвазивной вентиляции. А большинство пациентов интубируют, когда у них на высокой фракции вдыхаемого кислорода частота дыхательных движений становится выше 30, это как бы достаточно очевидно, что они проваливают неинвазивную терапию.
Денис Сурков:
- А скажите, пожалуйста, есть у Вас предпочтения по режимам PCV или VCV, или это зависит от интенсивиста, или это зависит от пациента, есть какие-то предпочтения?
Евгений Пинелис:
Как совсем в ОРДС нет ни одного исследования, которое показало бы, что один метод вентиляции лучше другого, то тоже самое у нас, это действительно идет больше от персональных предпочтений. Я, в общем достаточно комфортно себя чувствую с любым режимом вентиляции. Я пробовал APRV у нескольких пациентов. Надо объяснять, что это или, Вы знаете?
Денис Сурков:
- Нет
Евгений Пинелис:
Ок, APRV работает, на мой взгляд, не очень. В остальном, Pressure control, Volume control, в принципе достаточно взаимозаменяемые и как бы мы настраиваем, мы смотрим на low and high deflection points, т.е., пытаемся выбрать оптимальный уровень PEEP. Практически применяем протокол ARTSNET с небольшим допущением, что я стараюсь очень осторожно выводить пациентов, снижаю PIP у этих пациентов. Они очень чувствительные.
Денис Сурков:
- Чувствительные к дерекрутменту?
Евгений Пинелис:
Да, чувствительны к дерекрутменту, т.е. PЕЕP я снижаю где-то по 2 см водного столба в час и только когда FiO2 снизилось до 50% или ниже, т.е., это немножко отличается от стандартного протокола ARDS.Net по действиям с PEEP.
Сейчас очень много наблюдений, которые опровергают теорию, что COVID вызывает ARDS (Respiratory Distress Syndrome), мне сложно сказать что*то по этому поводу. На мой взгляд, у них немного лучше комплаентность легких, чем у классических пациентов с RDS, что я знаю по другим болезням. Но в целом ведут они себя очень похоже? рентгенологически картина похожая. Ультрасонографическая картина похожая, т.е. мы смотрим ультразвуком, если ли консолидация, которая очень хорошо видна у этих пациентов, тогда мы в общем-то не пытаемся рекрутирующие маневры делать. Но когда у пациента много B—lines, рекрутирующие маневры работают. Ультразвук полезен с той точки зрения, что не надо постоянно подвергать рентгенологов угрозе заражения, потому что они и так работают на износ. У нас есть технический персонал, которые таскают портативные аппараты рентгенологические, в общем они очень устали и они постоянно находятся в этих комнатах. Мы что-то пытаемся с ультразвуком посмотреть.
Денис Сурков:
Скажите, насколько эти пациенты требовательные к седации или вы используете light sedation or deep sedation, используете ли вы релаксанты, или вы стараетесь подобрать, синхронизировать по режимам?
Евгений Пинелис:
Про седацию очень интересно и это не только мое наблюдение, я состою во многих группах интенсивистов, так вот все говорят о сложности именно седирования этих пациентов, они требуют высоких доз. Наши обычные режимы — это седативная анальгезия фентанилом + пропофол для более глубокой седации, она работает у этих пациентов, но требуется существенно более высокие дозы и прерывание анальгезии (даже просто поменять мешок с инфузатом) ведет к тому, что эти пациенты просыпаются. Они очень быстро возвращаются в сознание. Многие из них, не все. Но, в целом, да, седация очень сложная. Мы используем миорелаксанты, в принципе наш протокол это седация до шкалы Ramsey -3 — 4, т.е. пациента должно быть практически невозможно разбудить. В общем, это работает, но требует существенно более высоких доз лекарств, чем я видел раньше. Мы стали использовать Дилаудид (Гидроморфон), Мидазолам (промежуточные дозы мидазолама) чтобы попытаться предотвратить просыпание, когда происходит десинхронизация с вентилятором, они очень резко ухудшаются. Особенно в начале течения, до того как все стабилизировалось.
Денис Сурков:
- Видите ли вы у них легочную гипертензию или с гемодинамикой более-менее?
Евгений Пинелис:
Большинство пациентов гемодинамически в порядке, на легочную гипертензию моих навыков ультросонографии эхо не хватает, чтобы ее определить. Иногда видно четко расширение правых желудочков, правых отделов сердца, это то что я могу своим не очень тренированным глазом определить. На официальных данных я не вижу какого-то превалирования легочной гипертензии. По гемодинамике бывают пациенты, которые ведут себя похоже на дистрибутивный шок, на септический шок, практически все пациенты на антибиотиках на всякий случай, хотя положительные посевы бактериальные крайне редки. И как респираторного секрета, так и крови. Но гемодинамика не меньшая проблема при раннем курсе, часто нарастает потом гемодинамические проблемы и в общем-то это соответствует множеству данных о более позднем вовлечении сердечно-сосудистой системы.
Денис Сурков:
- Я правильно понимаю, что чем раньше и своевременно вы переводите их на инвазивную вентиляцию, тем они прогностически лучше себя ведут?
Евгений Пинелис:
Мне не показалось так, к сожалению у меня слишком мало данных и честно говоря, я очень устал и не могу уже вести личную статистику. Были пациенты, которые очень хорошо выводились, несмотря на долгую попытку оттянуть искусственную вентиляцию. Кто-то, кого мы интубировали практически сразу, не выходит до сих пор, уже 2-3 недели. В общем, я пока не вижу закономерности. Единственная закономерность, которую я вижу, что очень тяжело их выводить из искусственной вентиляции, это точно.
Денис Сурков:
- А есть какие-то у вас данные по длительности average? В среднем сколько, неделя-две?
Евгений Пинелис:
самая ранняя пациентка, которая у нас была, которая “слезла” с ИВЛ, — это была первая пациентка. Ее сейчас выписали, курс был очень хороший, молодая женщина, был такой успех, она вышла с ИВЛ после 7 дней. Причем я уже делал попытки ее разбудить, и проверить возможность дышать самостоятельно, она в общем-то самоэкстубировалась. Она выдернула трубку и выглядела хорошо, поэтому мы так и оставили. Это был лучший результат, пока в основном минимум 10 дней большинство экстубаций. Есть пациенты, которые дольше, многим сделали трахеостомию и они выходят медленней просто.
Денис Сурков:
- У вас есть протокол по трахеостомии, я имею ввиду через сколько дней вы делаете трахеостомию, или вы смотрите по динамике и стараетесь вести их просто на интубации?
Евгений Пинелис:
После 10 дней мы начинаем принимать эти решения, если у пациента адекватные параметры вентиляции в плане давления (PЕЕP и фракция кислорода), у нас рекомендации меньше 15 PЕЕP, и если меньше 10 — мы делаем трахеостомию. Если непохоже, что они выйдут, если они слишком слабые, если они проваливают несколько попыток Pressure Support или каких-то других проверок на способность дышать самостоятельно, в общем после 10 дней делаем трахеостомию, мы делаем это bedside. Никаких особенностей, я, единственное, делаю на “0” PЕЕP при трахеостомии, просто чтобы снизить давление в дыхательных путях во время операции над ними.
Денис Сурков:
- Трахеостомию вы делаете обычную или стараетесь делать перкутанную?
Евгений Пинелис:
- У нас практически все трахеостомии перкутационные.
Вопрос от зрителей (по prone position):
- Как часто вы применяете, в каком режиме, как ведете пациента и чем седируете?
Евгений Пинелис:
У нас не делают prone position вентилируемых пациентов и это большая моя личная трагедия, потому что мне кажется, это один из лучших способов ведения пациента в этой ситуации, у нас просто нет протокола, его не было, мы над этим работали, сейчас просто нет времени создавать, не хватает медсестер, не хватает персонала. Даже для нормального функционирования внедрять сейчас новый протокол невозможно. Самопронирование — это единственное, что мы можем себе сейчас позволить, это помогает, многие пациенты улучшаются просто проводя время на животе.
Тарабрин Олег:
- Как поступать в том случае, когда у пациента отрицательный ПЦР после болезни, а у него вновь появляются признаки заболевания? Каков протокол лечения в данном случае?
Евгений Пинелис:
У меня пока не было такого опыта. У нас была одна пациентка, которую мы сняли с изоляции после двух отрицательных ПЦР, после двух недель тяжелого курса. Других ответов у меня нет пока. Я подозреваю, что отрицательный ПЦР не значит, что пациент излечен, и в принципе по всем возможным результатам судя по всему ложно-отрицательных в районе 25-30%. Я подозреваю, что это одна и та же инфекция, хотя сейчас споры ведутся: возможна ли реинфекция с этим вирусом?
Тарабрин Олег:
- Какой процент госпитализированных больных требует интубации, какая средняя длительность вентиляции, требуемый PЕЕP, FiO2?
Евгений Пинелис:
Я не знаю точно процент госпитализированных пациентов, требующих вентиляции, мне кажется наша статистика близка к общей около 5-6 % пациентов с этой инфекцией требуют интенсивной терапии, в основном требуют ИВЛ. Про PЕЕP и FiO2 в принципе ARDS.Net протокол в общем работает, но немножко сложнее выводить PEEP у этих пациентов. FiO2 обычно выводится легче? чем PEEP. Начинаем в основном со 100% и PEEP 12-14 в зависимости от других параметров пациентов, мы смотрим на high and low deflection points. Пытаемся выбрать оптимальную величину PЕЕP в зависимости от комплаентности легких.
Тарабрин Олег:
- Как много пациентов продолжают находиться на ИВЛ, имея уже необратимые изменения в легких?
Евгений Пинелис:
Мы не делаем такое количество КТ, просто потому что не справляется радиология, слишком большой поток пациентов и через приемное отделение. Такого, чтобы явного фиброза легких, я не видел. Наши первые тяжелые пациенты поступили ближе к середине марта, у нас просто нет времени на эти данные. Раннего фиброза, как минимум на базовых рентгенах нет, но естественно КТ намного лучше, более чувствительное, в какой-то момент у нас появится эта информация. Я подозреваю, что они будут учитывать тяжесть течения и длительность его.
Тарабрин Олег:
- Как часто проводится анализ КЩС крови (кислотно-щелочного состояния)?
Евгений Пинелис:
Ежедневно и по необходимости, мы посылаем артериальную кровь на рH, парциальное давление двуокиси углерода и кислорода, раз в день или если пациент резко изменился.
Денис Сурков:
- У вас есть какие-то собственные протоколы по уровню рCO2?
Евгений Пинелис:
Базовые АRDS, то что называется разрешенная гиперкапния, в основном смотрим на рH, если рH выше 7,25 и пациент гемодинамически в порядке, мы ничего особо не делаем. Если проблема с гемодинамикой, просто обычно вливаем бикарбонат натрия. Все достаточно стандартно, все согласно протокола АRDS.
Тарабрин Олег:
- Есть ли эффект от АРТ препаратов и гидроксихлорохина, или у вас другие протоколы?
Евгений Пинелис:
У нас протокол с гидроксихлорохином, азитромицином и цинком. Я у тяжелых пациентов эффекта не вижу, я очень надеюсь что это дает эффект на догоспитальном и раннем госпитальном этапе, и поэтому мы не видим таких страшных цифр, которые предполагались по Нью-Йорку в плане госпитализации и необходимости интенсивной терапии. Но именно у тяжелых пациентов я не заметил никакой разницы. Противовирусные мы не использовали, у считанных пациентов их использовали, поэтому мне сложно что-то сказать. Я заметил некоторую положительную динамику с использованием стероидов и высоких доз витамина С. Это не научная информация, но пациенты на этом уменьшают режимы ИВЛ. Проблемы, как всегда со стероидами, гипергликемия, миопатия. Суперинфекции, к сожалению это не самая лучшая панацея. Вообще фармакологически в основном — разочарование.
Денис Сурков:
- Что Вы думаете по поводу трансфузии плазмы реконвалесцентов?
Евгений Пинелис:
Я думаю идея прекрасная, мы работаем над этим, когда попробую, дам ответ. Но пока информации очень мало, что заставляет волноваться, что есть какие-то сложности с этим. Успешная информация обычно публикуется намного раньше. И то, что никакого шума от эффективности плазмы пока нет, не считая изначального исследования на пяти пациентах, боюсь, что какие-то сложности возникают.
Денис Сурков:
Женя, скажите, пожалуйста, вот у нас до сих пор еще продолжаются некоторые дискуссии, несмотря на то, что было обращение комиссии по поводу использования multiple patients на одном респираторе? Скажите, Вы вообще слышали о таком, чтобы вентилировали одним аппаратом несколько пациентов?
Евгений Пинелис:
Вы знаете, я не знаю как по другим больницам, пока я не видел информацию такую, не успеваю все читать. Вообще, это очень плохая идея и эти разговоры появляются не от хорошей жизни. В целом, я подозреваю, что даже здоровых людей, которые одинаковые по физиологическим параметрам вентилировать одним вентилятором не самая лучшая мысль. Говорить о людях с поврежденными легкими, а у всех повреждение идет по-разному, я очень слабо представляю положительный эффект от этого. Но к сожалению да, эти разговоры ведутся, это плохой знак.
Денис Сурков:
Слышали ли Вы чтобы кто-то использовал у взрослых с COVID пневмонией high frequency?
Евгений Пинелис:
High frequency очень давно выпал из употребления у взрослых, поэтому у нас в больнице есть пару аппаратов, в основном их не используют. Я лично не использовал. Во время H1N1 мы использовали их достаточно успешно.
Вопрос от слушателей:
Я читал сообщение, что пациенты с низким SрO2 могут не иметь признаков дыхательной недостаточности, т.е. низкая сатурация может быть ложной в результате изменения гемоглобина? Как данные пульсоксиметрии соотносятся с данными анализа крови и клинической картиной?
Евгений Пинелис:
Я читал про изменения гемоглобина и мне очень сложно сказать. Я читал очень неприятные ангажированные статьи про это и более научные. Мы видим какие-то проблемы, похожие на гемоглобинопатию с повышением ферритина с гемолизом, но в плане соотношения артериального газа и сатурации оно в общем работает, это не ведет себя как метгемоглобинемия или отравление угарным газом. Этого мы не видим, но я читал об этом, я доверяю статьям об этом наверное что-то в этом есть.
Вопрос от слушателей:
По циркулирующей в сети информации от британских коллег и устно от немецких ранняя прон-позиция у пациентов на ИВЛ не эффективна, высокий FiO2 эффективен, а высокий PЕЕP не эффективен. Каковы наблюдения американских коллег?
Евгений Пинелис:
Мне кажется немножко наоборот, т.е. высокий FiO2 несомненно эффективен, но в целом этих пациентов сложно вентилировать низкими давлениями, несмотря, на мой взгляд, несколько лучшую комплаентность легких у этих пациентов по сравнению с пациентами с АRDS без COVID, которых я видел. Все равно им требуется достаточно серьезное давление вентиляции. Они ухудшаются на 100% -м кислороде и потом их приходится интубировать, просто потому что им нужно положительное давление.
Денис Сурков:
- Тут вопрос humidifying. Вы используете active humidifiers или вы используете HME?
Евгений Пинелис:
- Хотел бы я знать ответ на этот вопрос, но к сожалению не могу ничего сказать.
Денис Сурков:
- Вы используете фильтры теплообменные или используете активное увлажнение на ИВЛ?
Евгений Пинелис:
- На ИВЛ насколько я знаю, активное увлажнение.
Тарабрин Олег:
- Спасибо, наверное нужно Вас отпускать, Евгений?
Евгений Пинелис:
Ну все что я хотел сказать, я сказал, не доводить до искусственной вентиляции наверное лучшая стратегия и использовать всевозможные методы, мне кажется правильно, потому что на ИВЛ эти пациенты себя не очень хорошо ведут.
Тина Голобородько:
У меня вопрос к Евгению о менеджменте жидкостей, я так понимаю, что не у многих из этих больных есть шок, обычно он появляется в более поздних стадиях, но многие из этих больных на стадии еще неинвазивной вентиляции практически не пьют и не едят, в чем заключается консервативный менеджмент жидкостей?
Евгений Пинелис:
Это идет из исследований стандартного АRDS. Да, консервативное использование жидкостей у этих пациентов ведет к улучшению вентиляционных параметров, возможно более ранней экстубации, при этом не приводя к серьезным почечным осложнениям. Мы стараемся придерживаться этой стратегии, у этих пациентов с COVID очень высокая предрасположенность к развитию почечной недостаточности, судя по всему мультифакториальной, и несмотря на отсутствие шока у них часто почечная недостаточность идет по типу острого тубулярного некроза, есть подозрения что интерстицальное воспаление почечное тоже. И преренальные проблемы, т.е. проблемы недостаточной перфузии почек, это все скорее всего играет роль, поэтому мы пытаемся не иссушать этих пациентов как минимум в начале курса но и достаточно консервативно пользоваться жидкостями. Опять же, если нет проблем с гемодинамикой, просто так вливать кристаллоиды мы не будем. Они получают довольно много жидкости опосредованно с лекарствами, с вливаниями, с капельницами, большинство пациентов получают 1-1,5 л за счет терапии. Так что в любом случае мне кажется они не обезвоживаются. Понятно, что с ИВЛ никто за день-два не слезает, поэтому мы начинаем достаточно рано энтеральное питание, даем воду и nutrition. В общем, т.к. мы не пронируем, у нас нет проблем кормить пациентов.
Тина Голобородько:
Еще вопрос по теме критериев экстубации, дело в том что это такой очень тонкий вопрос. У нас, например, было пару больных в больнице, которые казалось что они готовы к экстубации, их экстубировали, они были на этажах, они вроде прошли попытку дышать самостоятельно и потом через несколько часов их нашли мертвыми. Поэтому важно правильно отнестись к экстубации, особенно на этажах, в реанимации за ними ближе наблюдают. Мне интересно, какие критерии используют в реанимации.
Евгений Пинелис:
Пока не приходится вести таких пациентов на этажах, т.к. мы не экстубируем на этажах, я знаю, что во многих больницах такие ситуации возникают, основной критерий это снижение фракции кислорода ниже 50% и PEEP ниже 10 см, это тоже зависит от размеров пациента. Очень крупные пациенты мы допускаем немножко выше PIP и стандартные протоколы в плане режима вентиляции при проверке готовности к экстубации, это Pressure Support. Я стараюсь провести у них Pressure Support trials с минимальным или вообще без PЕЕP, просто потому что такое ощущение, что даже маленький PЕЕP для этих пациентов очень важен. И мой стандартный протокол это Pressure Support от 7-10 при нулевом PЕЕP. Естественно при встрече остальных параметров, и если они это переносят, т.е. нормальное сознание, пациенты способны воспринимать информацию, они достаточно сильны, чтобы двигать руками ногами, то мы экстубируем. От английских коллег я читал, что очень высока вероятность отека дыхательных путей после экстубации этих пациентов с COVID. Мы не делаем стандартно leak—test для этих пациентов, т.е., мы не проверяем проходимость дыхательных путей. Пока именно отека гортани после экстубации я не видел. У нас не так много экстубированных пациентов, чтобы оперировать данными. Но несомненно очень внимательно нужно наблюдать после экстубации за ними если есть возможность минимум 1-2 дня в реанимации, потому что действительно эти осложнения, сердечные осложнения, аритмия очень часто у пациентов с COVID.
Денис Сурков:
Тут вопрос был, Вы говорили, что стандартно используете PЕЕP примерно 12-14, какой максимальный PЕЕP имеет смысл у этих пациентов по Вашему мнению?
Евгений Пинелис:
Если мы не можем добиться нормального насыщения кислорода на 100% FiO2 и PЕЕP менее 20, у нас есть пациенты на 100 и 24 , 100 и 26, обычно мы стараемся посмотреть по deflection point, имеет ли даже смысл продолжать увеличивать PЕЕP. К сожалению, моя больница находится в таком районе, где ИМТ в среднем существенно выше, чем по популяции, у нас очень много пациентов с ожирением, с достаточно тяжелыми его формами, поэтому у них естественно просто для преодоления давления грудной стенки, PЕЕP требуется существенно выше. Но в целом не редкость во время этой пандемии PЕЕP 20 и выше достаточно распространенное явление сейчас у всех вентилируемых пациентов.
Тарабрин Олег:
Евгений, как часто вы переинтубируете больных и каковы показания для переинтубирования?
Евгений:
Показания стандартные, респираторный дистресс. У нас было из наших пациентов двое было интубировано: один более по показаниям тяжелого делирия, требующего вливаний седативных препаратов; и другая пациентка на мой взгляд, это было следствием мышечной усталости, т.е., она была долго на стероидах и она легко экстубировалась, через какое-то время ей стало тяжело дышать, пришлось переинтубировать заново. В целом, мы очень селективны к тем пациентам, которых экстубируем, потому что видно что им тяжело, видимо поэтому у нас невысокий процент, не так много интубаций, чтобы говорить о высокой частоте реинтубаций.
Тина Голобородько:
Применяете ли вы стероиды и какой опыт со стероидами, и применяете ли вы повышенные дозы антикоагулянтов для этих больных и были ли тромбоэмболии и если были аритмии, то какие были аритмии?
Евгений:
Давайте по очереди: стероиды — да, мы пользуемся протоколом, к сожалению не могу найти ссылку, но есть китайский протокол, они использовали 80 мг СОЛУ-МЕДРОЛ (SOLU-MEDROL) 2 раза в день первый день и потом 40 мг 2 раза в день следующие несколько дней, там у них был ограничен прием пятью днями. В принципе, мне этот протокол понравился, не безумные дозы стероидов особенно у пациентов, которые побольше размером, а гипергликемия очень серьезная проблема даже у пациентов без диабета на стероидах вызывается очень серьезная гипергликемия, часто приходится вести вливание инсулина или высокие дозы подкожного инсулина. Как я сказал, мне кажется они улучшают прогноз, у пациентов на стероидах видно более быстрое улучшение вентиляционных параметров.
В плане аритмий, достаточно распространена мерцательная аритмия, мерцание предсердий, желудочковых аритмий мало, но вот к сожалению, ночью умер пациент, который был в очень хорошем состоянии, были все шансы на его удачный исход, у него случилась остановка сердца из-за фибрилляции желудочков.
В плане тромбоэмболии, судя по всему COVID повышает риск тромбоэмболии, высокий уровень D-димера, фибриногена, мы используем стандартный протокол гепарина, профилактики тромбоэмболической болезни. Для пациента нормального размера 5000 Ед. гепарина подкожно три раза в день, у пациентов размером побольше 7500 Ед. четыре раза в день, либо низкомолекулярный гепарин. Профилактических вливаний, системной гепаринизации мы не делаем, хотя многие говорят, что это возможно хорошая идея. Мы делаем много анализов на тромбоз глубоких вен, т.е. их можно сделать быстро у кровати пациента, к сожалению, таскать этих пациентов на КТ очень сложно, если есть подозрение на тромбоэмболию легочной артерии, мы лечим эмпирически. По моим наблюдениям, контраст КТ у этих пациентов очень сильно повышает риск почечной недостаточности, даже при базовой нормальной функции почек.
Денис Сурков:
- Есть вопрос по поводу ингаляционных стероидов и тут же у меня вопрос, есть ли у кого-то опыт использования LABА ингаляционно?
Евгений:
Вот мне было бы интересно попробовать использовать LABА ингаляционно. По поводу ингаляционных стероидов ничего не могу сказать. Про LABА очень интересно, поскольку есть это сравнение того что мы видимо, эти пациенты ведут себя очень похоже как при болезни высокогорья, высотная болезнь с резкой сменой давления кислорода и в общем LABА является профилактикой горной болезни, интересно попробовать это на ранних этапах. Ингаляционные стероиды, ничего не могу сказать по этому поводу, мы обычно используем стандартные бронходилятаторы, но только не в небулайзерной форме. т.к. повышают аролизацию.
Вопрос от слушателей:
- Используете ли вы ЭКМО, если да то в каких режимах и какая длительность применения?
Евгений:
ЭКМО мы не используем, у нас нет в больнице ЭКМО. Раньше конечно были единичные случаи, мы переводили людей на ЭКМО в госпитали с этими возможностями, но сейчас все госпитали перегружены и сейчас перевести пациента куда-либо очень сложно. По итальянскому опыту ЭКМО не являлось панацеей, ну и в любом случае понятно, что это очень дорогая селективная терапия, это невозможно при ситуации массовых жертв. Как режим, скорее всего вено-венозное ЭКМО должно работать у большинства пациентов, гемодинамика обычно меньшая проблема в этой ситуации, кислородный обмен это основной вопрос.
Тарабрин Олег:
- Берете ли вы детей, у которых высокая степень заболевания?
Евгений:
- У нас были пациенты в педиатрии. в основном подростки, но я не участвую в педиатрии.
Денис Сурков:
- Слышали ли Вы о частоте зависимости детей от искусственной вентиляции легких по сравнению со взрослыми?
Евгений:
- К сожалению, про детей вообще не знаю никакой статистики.
Тарабрин Олег:
- Как много COVID пациентов нуждаются в диализе и имеют кардиологические осложнения
Евгений:
Почечная недостаточность у очень большого количества пациентов, я бы сказал, минимум ¼ пациентов идет с почечной недостаточностью, диализ нужен половине этих пациентов. Я думаю 10-15 % COVID, которые прошли через наши реанимации, последние несколько недель они нуждались в диализе. Сердечные осложнения… ну, аритмий существенное количество 10-15%, сердечной недостаточности мы пока не видели, т.е., если у пациента базовая кардиограмма не показала серьезного нарушения функции сердца. Пока в динамике мы не видели таких, но может быть, вот эти многочисленные остановки сердца они также связаны с кардиомиопатией и аритмиями, вызванными нарушением функции сердца. То, что Тина сказала, у многих пациентов внезапная остановка сердца, это прям стало нормой. Практически каждый день по многу раз.
Тарабрин Олег:
- Как с проблемой тромбоэмболических осложнений у этих пациентов?
Евгений:
Да, много, скорее всего протромботическое состояние, профилактику мы даем всем, если нет явного кровотечения, какого-то массового количества тромбоэмболий я не видел, хотя опять же тестирование на тромбоэмболию легочных артерий у этих пациентов осложнено как логистически, транспортировкой на КТ, так и введением контраста, что может и очень часто дает серьезные почечные осложнения.
Денис Сурков:
- Скажите какой у вас подход и протокол в больнице по поводу вскрытий умерших?
Евгений:
У нас их делают крайне редко. Вообще американская нелюбовь к вскрытиям всегда удивляет всех, кто практикует в Украине, но в целом, я уже даже потерял счет количеству пациентов умерших. Я даже не знаю, делали ли вскрытие этих пациентов. Я уверен, что данные по вскрытию умерших пациентов с COVID будут и довольно много, но у нас в больнице вскрытия бывают редко. Используются в основном, если есть очень серьезный вопрос о халатности или какой-то врачебной ошибке, или если была какая-то травма, которая привела к смерти.
Денис Сурков:
- Насколько часто у таких пациентов на вентиляции происходит air leakage, пневмоторакс?
Евгений:
Существенное количество пациентов, уже было 4 пациента, причем один был с двусторонним пневмотораксом. Не было картины напряженного пневмоторакса, но при этом пневмоторакс находим часто иногда случайно на рентгенах.
- Это связано с вентиляцией на высоком давлении?
Подозреваю, что да, были процедуральные пневмотораксы, частота, я подозреваю, высшая у этих пациентов за счет использования высокого давления на вентиляции. Пневмоторакс не редкость, я точно данных не знаю, но скажем за эти три недели сделали больше плевральных трубок, чем сделали за время до этого.
Тина Голобородько:
- Есть ли у вас опыт применения Тоцилизумаба, или Ремдесивира?
Евгений:
Опыт применения Ремдесивира очень маленький, к сожалению, но очень положительный. У двух пациентов, у которых использовали была прекрасная динамика, и выход с вентиляции очень быстрый. При этом, у одной пациентки я его начал при 100% фракции кислорода и PЕЕP 25, при том что она была достаточно нормальных размеров, и сейчас она без вентилятора. Т.е., она вывелась за шесть дней и единственная причина по которой я сделал трахеостомию, это была мышечная слабость, мы ее интубировали, она сейчас улучшается в реабилитации. А вторая пациентка была после 6 дней на Ремдесивире. В общем, эффект очень положительный, с Тоцилизумабом немного хуже результаты, мне кажется он имеет смысл на ранних стадиях лечения, т.е., как возможное предотвращение перехода в тяжелое состояние. Может быть поймать пациента на экспоненте, где он им требуется все больше и больше, где требуется больше кислорода и нарастает одышка, вот там Тоцилизумаб имеет большую роль, чем у пациентов в тяжелом состоянии.
Олег:
- Скажите, как используется инотропная поддержка, какими препаратами?
Евгений:
У меня не было опыта использования чистых инотропов, стандартные норадреналин, адреналин (вливание). Вазопрессин, похоже, имеет какой-то эффект в таких ситуациях выше ожидаемого, учитывая дозы вазопрессина, которые мы используем, мне кажется, как у септических пациентов какая-то эндогенная недостаточность антидиуретического гормона и экзогенный вазопрессин помогает, как минимум, гемодинамически. Но так в основном норадреналин — это препарат выбора.
Олег:
- Используете ли Вы для себя дексдор, дексмедетомидин?
Евгений:
Дексмедетомидин используем с сомнительными результатами, мне кажется не очень хорошо у них работает, в основном, стандартное: Фентанил, Пропофол и болюс Мидазолама.
Олег:
- Вот когда на этапе снятия с ИВЛ, что вы используете?
Евгений:
- Вот для снятия с ИВЛ его и используем, если пациенты тревожные, Дексмедетомидин незаменим, но именно для ведения его на ИВЛ недостаточно.
Олег:
- Из-за высокой массы тела наверное?
Евгений:
- Да, у нас дозировка зависит от массы тела, дозировка на 1 кг. Дексмедетомидин имеет какую-то ограниченную роль, но не является идеальным именно для ведения их на вентиляторе.
Олег:
- Есть ли у вас какая-то статистика больных, которые были на ИВЛ и они выздоровели и Вы их сняли с ИВЛ?
Евгений:
- Пока что из всех выведенных пациентов, из больницы выписали только одну, остальные находятся в больнице. Это самая первая пациентка, о которой я рассказывал, которая сама самоэкстубировалась. В итоге, у нее был самый лучший госпитальный курс, она сейчас выписана. Остальные все пока в больницы и реинтубации было немного.
Олег:
- Какие антибиотики Вы используете?
Евгений:
Мы стандартно используем антибиотики по демографической ситуации. Пациенты, которые с улицы, из дома, мы начинаем обычно цефтриаксон или какой-то другой цефалоспорин третьего поколения, или азтреонам при наличии пенициллиновых аллергий, и азитромицин или доксициклин. Чаще азитромицин идет в протоколе с гидроксихлорохином. А пациенты из домов престарелых, пациенты с возможными госпитальными резистентными бактериями стандартный режим — ванкомицин, цефокситим. Сейчас мы перестали им пользоваться. Линезолид — просто потому, что очень сложно дозировать ванкомицин, постоянно меняющаяся функция почек.
Тарабрин Олег:
Вероника, мы знаем, что вы недавно пережили сложные моменты в вашей жизни. И Вы и Ваш супруг, вы перенесли это заболевание, слава богу вы здоровы, вы вместе с нами. Будьте добры, расскажите о себе.
Вероника Дубровская:
Добрый День, меня зовут Вероника, я врач-гастроэнтеролог, и будучи врачом- гастроэнтерологом, в марте я делала очень много колоноскопий и эндоскопий, не подозревая то, что COVID присутствует достаточно сильно у нас в городе и скорее всего очень сильно заразилась из-за этого. То есть мы до 16 марта не знали, что будучи врачами гастроэнтерологами и ЛОР врачами, мы должны использовать специфические маски, в Америке они называются N95. Поэтому мы делали все процедуры с типичными хирургическими масками, не предохраняясь от COVID. Это очень важно. В неделю, когда я заболела 19 марта, заразилась скорее всего 12 марта или до этого, очень много в эту неделю заболели много анестезиологов, гастроэнтерологов, ЛОР врачей, пульмонологов, потому что неделю до мы просто не знали, насколько сильно у нас COVID в городе. Мой муж также работает в приемном отделении госпиталя, он педиатр. Т.е., очень сложно понять, заразился он от меня или заразился он тоже на работе, точно также не думая о том, что нужно постоянно носить маску N95, интубируя людей или делая какие-то процедуры. Мои симптомы были нетипичные, вначале я просто потеряла чувство обоняния, чувство запаха, потом чувство вкуса, и на тот момент мы не знали что это и есть признаки этого вируса. Вся информация, что это один из первых признаков, пришла неделю позже.
Потом у меня поднялась температура, озноб, у меня никогда не было кашля, были просто жуткие головные боли, до такой степени, что мне казалось я теряю слух от этих головных болей. Сейчас мы видим, что очень много неврологических симптомов.
COVID чаще всего презентуется кашлем и температурой, но очень много людей могут прийти с жалобами: понос, боли в желудке или потеря запаха или головных болей, или какой-то аритмии, т.е. сейчас любой пациент на данный момент в Нью-Йорке мы подозреваем что имеет COVID, что все его презентации (симптомы) имеют начала того, что они заражены. Обычно типичный курс COVID продолжается первые 7 дней не очень сложные, если человек становится лучше, он выздоравливает постепенно, хотя он остается переносчиком вируса как минимум 3 недели. Или на 7-й день становится намного хуже, человек попадает в госпиталь. И вот эти первые семь дней в принципе на данный момент все лечимся дома с витамином С и цинком, и стараемся надеяться на лучшее. Некоторые люди могут получить Гидроксихлорохин, Азитромицин и цинк. Но это маленькое количество людей, т.к. на данный момент нет научного подтверждения, что это работает, но ты не можешь получить эти препараты, если ты не сделал тест. Люди с положительным тестом, могут получить эти медикаменты, что мне кажется предотвращает дальнейшее ухудшение течения болезни и дальнейшую госпитализацию. Но мы не можем это сказать точно, нету научных исследований. Как Женя говорил, нужно что-то сделать до того как началась Гиперцитокинемия (цитокиновый шторм, цитокиновый каскад) — реакция иммунной системы, которая нас посылает в это ужасное состояние, из-за которого мы попадаем на вентилятор. И поэтому вопрос 6-7 день, может это 2 дня в течении болезни, когда очень важно что-то сделать, чтобы предотвратить это очень сложное состояние. На данный момент мы не знаем, мы ничего сильно не делаем, т.к. нет научных исследований, ресурсов. Но скорее всего, может быть это нужно делать. Пока я болела, я находилась дома. В Китае, я знаю, изолировали и они жили отдельно, на другой территории, пока не прошли два теста и они были негативные с тестом РНК. В Америке этого не делают, мы остаемся дома, на самоизоляции. Я была одна закрытая в своей комнате. Муж и дети были в другой части квартиры, я старалась не выходить если все были дома. Если кто-то был дома я всегда надевала маску, перчатки и не разговаривала, и старалась не дышать, потому что вирус попадает в воздух и он в воздухе висит около 4х часов и любой человек может его заполучить. Так на данный момент описано в General Medicine Journal. Поэтому очень важно, что если человек подозревает, что у него COVID или после выздоровления нужно надевать специфическую маску, чтобы других людей не заражать. Даже в лифте, на лестнице, если я иду по улице и кто-то близко со мной находится, также после любого использования чего угодно, я использовала bleach (отбеливатель), чтобы дезинфицировать все что я трогала.
Олег:
Вероника, вот по Вашему личному опыту, сколько времени прошло с того времени как появились какие-то симптомы до того момента, когда Вам поставили диагноз и сколько времени прошло до полного Вашего выздоровления? И тестируют ли переболевших снова, когда человек возвращается уже к нормальной жизни?
Вероника:
Первый мой симптом был 19 марта, это то что я потеряла обоняние, я физически себя чувствовала нормально, это было очень странно. На следующий день стало хуже, день два -три-четыре -пять было ужасно, даже на 7-й день было очень сильное удушье. На что все очень сильно жалуются — это чувство безумно сильного удушья, даже сомневалась, есть ли у меня инфаркт на тот момент. Настолько сильно давит на грудную клетку. Боль отдает в левую руку, вверх шеи, что уже подозрение, зная симптомы инфаркта, казалось что это инфаркт. Температуры не было, был очень сильный озноб и меня очень трясло, ну вот как бывает когда размножается вирус, скорее всего, очень сильные мышечные боли как yellow fever (англ. желтая лихорадка) и головные боли, которые разрывают голову просто. И при этом нельзя брать препараты антиинфламматорные препараты при головной боли, можно брать только Парацетамол (ацетаминофен), или тайленол, но нельзя другие. Т.к. во Франции нашли корреляцию, что может стать хуже течение болезни если брать другие препараты. Мы стараемся не брать антиинфламматорные препараты, чтобы не усугубить состояние. Первые 7 дней очень плохо, и уже потом потихоньку становилось легче. Оно идет волнами, т.е. на 8-й день еще возвращались сильные боли за грудиной через каждые три часа, но не настолько долго, они не держали меня часами, чтобы я не могла ни дышать, ни говорить, ни ходить, ничего. И буквально на пару минут боли отходили, через полчаса возвращались, и так по убывающей они становились меньше и на 14-й день я уже себя чувствовала как нормальный человек. Потеря вкуса и запаха была до 14-го дня. Все пациенты, которые приходили ко мне до того, как я заразилась, жаловались на понос очень сильный, отсутствие аппетита, без кашля и без высокой температуры. COVID может себя так презентовать. Я также гепатолог, и много пациентов, до того как я заразилась, были с высоким показателем ферритина и высокими печеночными пробами и просто слабость в теле. У меня был ряд пациентов, я не могла понять, посылала генетические анализы, которые дают высокие показатели в количестве 2500 ферритина, при норме 350. Я не понимала, что происходит и не подозревала, что это COVID.
Денис Сурков:
Делают ли у вас hematology пациентам с COVID? Китайские коллеги описывают что там идет и лимфоцитопения, С-реактивный белок, но PCR снижается, и LDH повышается. Есть ли у Вас какие-то наблюдения и данные по этому поводу?
Вероника:
Пациенты, которых я описывала, которых я видела каждые три дня, когда мы не знали, что все в Нью-Йорке уже болеем, у которых был высокий ферритин, у них реально падали белые клетки и чуть-чуть тромбоциты. Я за них очень волновалась, что у них все повышается и повышается ферритин, и я троих направила к гематологу, чтобы им сделали биопсию костного мозга, т.к. я не подозревала что это COVID. Все остальное в их симптомах не было настолько громко. У них не было никаких респираторных заболеваний, была какая-то ломка, CRP был очень высокий. LDH я не проверяла, мы обычно это не делаем в клинике, только в больницах. Действительно, падают лимфоциты быстро и сильно.
Олег:
- Это была ПЦР диагностика или скрининг тесты?
Вероника:
Нет, это просто пациенты, которые приходят с любыми жалобами, не скрининг, которые приходят с ненормальными печеночными данными от лечащего врача, я делаю развернутый анализ на разные показатели. Я сейчас в Америке не могу сделать анализ, чтобы узнать, выздоровела я или нет, скорее всего у меня до сих пор есть вирус, т.к. у меня только закончился 14-й день болезни. То, что я смотрела во всех публикациях Китая, то в среднем после того как уходят симптомы, от 2 до 3 недель человек может еще быть заразным. Вирус может быть в кале, в носоглотке, и иногда от 10-30% есть ложноотрицательных тестов, т.е., если мы хотим знать, кто-то выздоровел или нет, оптимально нужно сделать три теста: РНК или мазок из носоглотки, IgG и IgM. Показатель IgM повышается 10 дней, после того как есть вирус. Т.е. если у кого-то есть РНК позитивный и IgM негативный, значит они еще не дошли до той стадии, когда у них есть IgM. IgM появляется на 14 день. Если у человека нету IgM, есть IgG и нету РНК, то скорее всего, это вот тот человек, который выздоровел. Но для этого каждому человеку, который выздоровел нужно делать эти три теста. И только потом мы сможем узнать, могут они реинфецироваться или нет. Но к сожалению, никто этого не делает. И я записалась сдавать плазму, чтобы быть плазма донором, пока я 7 дней должна подождать и только тогда я узнаю IgG и РНК. Потому что когда сдаешь плазму, делают IgG и нету РНК. И тогда я узнаю на какой я стадии.
Олег:
- Есть какие-то данные о титрах IgG, т.е. есть какие-то данные, которые говорят, что просто напряженность иммунитета перенесенного?
Вероника:
К сожалению, нет. Я видела одну статью, в которой написано если больше чем 1:320, то это скорее всего тот номер, который мы хотим видеть, это в отсутствии РНК IgМ. Я ни одной статьи из Китая не нашла, где бы они собрали всех выздоровевших людей и сделали им эти анализы.
Денис Сурков:
Самый популярный вопрос, который обсуждается, что это не просто плазма реконвалесцентов, а плазма реконвалесцентов, которые high titer, потому что low titer…
Как с заболеванием Ваших коллег, врачей, медперсонала есть какая-то статистика?
Вероника:
Мне кажется, что это везде, как минимум в каждой клинике в Нью-Йорке есть 1 или два заболевших медработников. Из моей клиники, у нас 12 врачей, 7 заболели, но болели как и я дома, все медработники подвергаются огромному риску. Но если есть правильная защита, то я думаю риск небольшой, просто у нас не было правильной защиты. Недостаточно было защитной одежды, сейчас мы начинаем потихоньку одеваться. Если есть защитная одежда, то проблем нету.
Денис Сурков:
- Какие дозы прописаны витамина С и цинка в амбулаторном лечении пациентов?
Вероника:
С 1000 мг два раза в день, и цинк — 15 мг 2 раза в день, или 30 мг раз в день, но цинк, если часто даешь, снижается медь, поэтому цинк идет в комбинации с медью, у нас так продается.
Олег:
- Используются ли в вашей практике фармаконутриенты, глютамин, аргинин, омега-3, жирные кислоты?
Вероника:
- Мы не используем, но скорее всего это полезно.
Тина Голобородько:
Я начну, пожалуй. Хочу рассказать о практике ведения больных на этажах в клинике. Во-первых, хочу подтвердить то, что сказал Вероника об очень широком спектре симптомов проявления COVID, потому что если врачи будут ориентироваться только на температуру, одышку и кашель, то они скорее всего пропустят половину этих пациентов. У меня за последние пару недель были пациенты, у которых первая презентация была такая, как судороги, обмороки, очень сильная тошнота, и больше ничего. Поражает не только разнообразие симптомов, а то, что эта болезнь может притвориться совершенно любой другой болезнью. Были больные, которые попали с кетоацидозом, и только на третий день у них появилась температура. Больные, которые попали в больницу с ухудшением сердечной недостаточности, и только на 3-4 день у них начал падать кислород, падает сатурация и начались температуры. Поэтому эти больные могут очень много врачей обмануть, и важно иметь очень высокую подозрительность относительно этой болезни. В чем риск пропустить такого больного, риск в том чтобы заразиться, и большинство врачей, которые сейчас с нами, их волнуют две вещи: как защитить себя и спасти пациентов. Важно больных с коронавирусом изолировать, и относиться к ним с осторожностью, и адекватно защищать себя от них. Поражает не только широкий спектр симптомов, но и широкий спектр тяжести. Думаю, что мы и половины факторов риска тяжелого течения этой болезни не знаем. Потому что то что мы слышали от китайских коллег: сердечно-сосудистые заболевания, диабет, легочные заболевания и возраст, все это совершенно не объясняет поразительное количество молодых людей, абсолютно здоровых, которых мы видим сейчас в реанимациях, и которые к сожалению умирают от этой болезни. И совершенно непонятно, почему у одного молодого парня 24 лет эта болезнь протекает абсолютно бессимптомно, а другой от нее умирает. Которые по идее абсолютно одинаковые люди. Вот я хотела это подчеркнуть, учитывая то, что в Украине недостаточно тестирования, никто не знает реальной картины. Также как и мы не знали здесь, в Нью-Йорке. Поэтому сейчас надо с подозрением относиться к абсолютно каждому больному, который приходит с абсолютно любыми нехирургическими симптомами. А теперь относительно защиты себя. Я много знакома с Украинскими реалиями, лучше всего раздобыть каким-то чудом маску N95, и не одну, а несколько. Я понимаю, что они не у всех будут, кто будет сталкиваться с этими больными. Я хочу дать пару советов как быть и как можно себя защитить при отсутствии маски N95. Это будет сложнее гораздо, но это возможно. И еще как обойтись маленьким количеством масок N95, которые нельзя выкинуть после использования и каждого визита к больному.
Сначала, относительно отсутствия масок, которых не было у нас здесь в Нью-Йорке какое-то время. Поэтому многие и заболели. Мы заходили к больным в обычных хирургических масках, у меня трое коллег переболели, и у нас в Нью-Йорке, к сожалению, даже двое молодых резидентов умерли. Так вот, что люди делали, люди скотчем приклеили хирургические маски к своему лицу, или носили по несколько слоев хирургических масок, надевали 2-3 хирургические маски и опять таки скотчем их приклеивали к лицу. Некоторые люди находили маски для подводного плавания, я не знаю насколько они эффективны, но они ими пользовались. Очень важно защитить глаза тоже, потому что рецепторы для коронавируса находятся в роговице. Поэтому лучше раздобыть какие-то очки, лучше всего прилегают к лицу, чтобы воздух с вирусом не попал в глаза ни сверху ни снизу. Нам такого оборудования не выдавали. У нас многие купили сами на Amazon, EBay, Wish, это приложения с товарами из Китая, где довольно много масок и защитной одежды. Очень важно закрыть глаза, мы используем просто щитки, прозрачные, но они немножко защищают нашу маску от капель с вирусом, но они не защищают от воздушного попадания, к примеру, снизу в глаза и на маску. Поэтому мы поверх нашей N95 носим еще хирургическую маску, вторую мы или выбрасываем или запшикиваем спиртом, от 60% концентрации. И таким образом защищаем N95 от контаминации.
Конечно очень важно одноразовые халаты, но так как у нас сейчас все больные с короновирусом, из 15, только одна была с отрицательным тестом и тот оказался ложноотрицательным. Поэтому я хожу смотрю всех больных а одном халате, в одной маске, в одном щите, и после этого я халат выбрасываю одноразовый , а хирургическую маску я боюсь выбросить до сих пор, поэтому я ее запшикиваю спиртом, маску N-95 легко запшикиваю спиртом, и оставляю ее в шкафчике. Какие способы дезинфекции маски N95, если например у вас только одна такая маска. Вирус живет на поверхностях до трех дней, поэтому если у вас есть 4 маски N95, вы их можете просто рокировать. Использованную сняли, положили, она там лежит три дня, пока вы носите другие, через три дня, по идее если на ней даже был вирус, через три дня на ней он уже умер. Один способ дезинфекции, эффективность которого подтвердили Стэнфордские ученые, это нагревание маски до 70 град на протяжении 30 минут, я себе купила для своей домашней духовки термометр, нашла, на какой температуре можно свою маску там печь, сделала отметку и можно маски в духовке в домашних условиях обрабатывать. Конечно, мало кто хочет эту маску домой приносить, но что делать, раз ситуация так сложилась. И еще один способ — стерилизация ультрафиолетом 30 минут, я знаю, что в украинских больницах есть УФ лампы, важно, чтобы вся поверхность маски была открыта для этих УФ лучей. Та поверхность, на которой лежит маска, она не дезинфицируется. Т.е., ее важно переворачивать, если УФ идет сверху.
Конечно мы минимизируем количество лекарств в день, чтобы медсестры реже заходили к больному, и мы пытаемся максимум сделать за каждый визит к больному. Если я иду к больному, я спрашиваю медсестру, может ему нужно дать какие-то лекарства, я ему их дам, чтобы не нужно было лишний раз к нему заходить. Консультанты перестали смотреть больных, считается что желательно больного смотрит один раз в день один врач и все. Все остальные консультации проводятся дистанционно. Т.е., мы рассказываем консультанту о состоянии больного и они нам дают рекомендации. Я знаю, что в Украине давать консультации не посмотрев больного, этот нонсенс, но мы решили принять такой более низкий стандарт лечения и оказания помощи просто во благо, чтобы уцелели сотрудники. И третий момент, это аускультация, т.е., на стетоскопе можно переносить конечно же вирус, поэтому мы многих из этих больных не аскультируем. Я вам скажу, что аускультация не очень информативна, не очень помогает, потому что у них у всех абсолютно одинаковая аускультативная картина: это просто сниженные дыхательные звуки, в нижних отделах легких. А основной метод обследования это оксигенация. Я всех обхожу с пульсоксиметром, каждому его на палец надела и тирую кислород. Чтобы кислород был выше 90% у них у всех. После обхода пульсоксиметр дезинфицирую специальными спиртовыми салфетками и сверху на него пшикаю спиртом. По поводу орошения маски спиртом, нужно быть очень осторожным, т.к. при намокании эта маска теряет фильтрационную способность, и можно испортить маску, пытаясь ее дезинфицировать. И думать, что она тебя защищает, а она тебя не защищает.
Еще очень важно сделать тест на то, полностью ли герметично эта маска прилегает к лицу. Нас тестируют ежегодно, подбирая правильный размер маски в больнице. Они распыляют декстрозу, надевают колпак такой на голову в этой маске, и спрашивают можем-ли мы чувствовать сладковатый вкус во рту. Считается, что это самый чувствительный тест для того, насколько эта маска защищает. Это сложно сделать в домашних условиях, но в общем-то что я поняла, работает маска или нет, это чувствуете ли вы через нее запахи. Если вы сильные запахи через нее не чувствуете, то она работает, например духи. Распылять не на маску, а рядом с маской. И желательно надеть какое-то ведро на голову и распылить духи внутри ведра и сделать вдох. Звучит комично, но это может спасти жизнь человеку-медработнику. Если вы в маске резко выдыхаете и чувствуете, что где-то в каких-то местах воздух выходит из нее между лицом и маской, то эта маска для вас не подходит, ее нужно или больше прижать или вам нужна другая модель маски. Т.к. она вас не защитит если есть какие-то пробелы в герметичности.
Обычно в клинику мы носим обычную одежду, сейчас мы все перешли на реанимационные пижамы, и обычно у нас две реанимационные пижамы. Мы приходим в больницу в пижаме, в больнице переодеваемся в другую пижаму, в которой мы смотрим больных на этаже, после того как мы закончили их смотреть, мы эту снимем, опять одеваемся в первую пижаму и едем домой. Когда мы приезжаем домой, мы снимем с себя сразу же у двери все, идем в душ и полностью моемся. И дезинфицируем сумки, телефоны, все что вы приносите домой.
Тина, где вы берете костюмы и как стерилизуете?
Тина Голобородько:
Одноразовые халаты у нас пока еще в больнице есть, в какой-то момент нам выдали пончо-дождевики вместо одноразовых халатов, которые для нас донировал ближайший стадион, которые выдают болельщикам на стадионе при дожде. Но быстро они закончились. Я боюсь что одноразовые халаты у нас в любой момент закончатся, я себе через приложение Wish заказала дополнительную партию из Китая. Тоже самое с масками, я их заказала себе на Ebay и Wish, но нужно иметь ввиду что они идут двух размеров. Для людей с маленьким лицом размер S. Большая маска маленькое лицо не защитит.
Повторите, пожалуйста, название препарата, который дал положительное впечатление.
Ремдесивир, обнадеживающий препарат. Его можно получить двумя способами. Если больница будет принимать участие в клинических исследованиях по Ремдесивиру. Сейчас проходит два таких клинических исследования, одно, которое администрируется ВОЗ и оно международное. Второе, которое администрируется производителем компанией Gilead. Я надеюсь, что Украина попытается поучаствовать в использовании этого препарата. У компании была программа, по которой они выдают определенное количество доз под определенного больного, нужно просто оставить заявку на сайте компании. Сейчас эта процедура приостановлена, но она должна скоро возобновиться.
Есть ли информация об использовании внутривенных иммуноглобулинов для больных с COVID?
- Мы такого не практиковали.
Вопросы ограничения посетителей в больницу, как вы решаете?
У многих больных есть смартфоны, они общаются и видеться с родственниками по ним. Если больной тяжелый и мы думаем, что он в критическом состоянии, мы думаем, что он не выживет, мы делаем исключение и разрешаем посетить больного двум родственникам по 10 минут каждый.
Есть-ли статистика по заболеваемости медперсонала, кто чаще болеют врачи, средний медперсонал или младший медперсонал?
Я не знаю, ведет ли кто то статистику, у нас в больнице эта информация не афишируется, никто не хочет вызвать массовую панику. Не знаю, собирает ли ее CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США). Мы еще с одним врачом начинаем запускать такую инициативу, мы сделали опросник, чтобы медработники сами могли рапортовать и мы эту статистику сможем вести. Конечно у медсестер больше риск заразится, т.к. медсестры заходят несколько раз на день в эту палату, а врачи один раз.
Правда ли, что количество вируса, вдыхаемого влияет на тяжесть болезни?
Официальных данных по этому поводу я не видела, но я слышала, что медработники зачастую тяжелее переносят эту болезнь чем другие люди в их категории, скажем так. И это наталкивает на мысль, что это может влиять косвенно, но прямых доказательств пока еще нет, я такого исследования не видела.
Как сейчас ситуация по регионам США?
Если вы мне позволите, я хотела бы дать практические советы по ведению больных для врачей. Мне удалось выписать за эти недели многих больных с коронавирусом, и хотелось бы поделится с коллегами опытом, о ком волноваться, о ком не волноваться и как их вести. Я просмотрела протокол МОЗ по ведению больных COVID-19, там рекомендуют определенные обследования, из рекомендаций по лечению я вижу «Плаквенил» (Гидроксихлорохин), Лапировир и Ритонавир, и где-то были упомянуты ингибиторы интерлейкина-6.
Чем наш протокол отличается от этого. Мы мониторим больше параметров лабораторных на наших больных, чем в вашем протоколе. Почему у нас так. Мы мониторим каждые 48 часов. При приеме больного мы ему проверяем прокальцитонин, чтобы исключить бактериальную инфекцию и решить давать этому больному антибиотики или нет. Если у него давление стабильное, просто температура и давление и еще какие-то симптомы, и прокальцитонин низкий, мы им антибиотики не даем. Этот тест нам позволяет принять решение давать или нет антибиотики. Прокальцитонин мы не продолжаем повторять, если он нормальный. Дальше мы мониторим D-димер, C-реактивный белок (англ. C-reactive protein, CRP), Лактатдегидрогеназу (ЛДГ, LDH) и Фибриноген. Как нам помогают эти показатели, эти показатели у этих больных просто зашкаливают. Я таких цифр не видела ни при одной инфекционной болезни ранее. Высокие показатели еще раз подтверждают высокую роль воспалительной реакции в данной болезни. Мониторим показатели. Если они очень высокие или повышаются, то больной находится в группе риска ОРДС и мы его будем мониторить пристальнее, и точно не выпишем, даже если он выглядит неплохо. Потому что многие из этих больных между третьим и седьмым днем могут выглядеть очень неплохо. 2-4 литра кислорода и он выглядит очень неплохо, можно выписать даже с кислородом, мы такое тоже практикуем. Но если мы видим, что их воспалительные показатели идут вверх, то мы понимаем, что этот больной движется в сторону ОРДС. Мы его не выпишем, будем мониторить более пристально, может даже на кардиомонитор его поставим. С — реактивный белок нам помогает решить кому давать стероиды на этажах. Изначальная рекомендация была не давать стероиды при коронавирусе вообще не при какой стадии, потому что они могут навредить. Они действительно могут навредить, если их давать слишком рано, они задавливают иммунитет и повышают титры вируса в крови гипотетически. Поэтому очень важно дать стероиды вовремя: не рано и не поздно. Вот как мы решаем, когда больному дать стероиды. Мы разработали протокол, которым хотела поделиться с вами критериев когда мы больному даем стероиды.
- Если больной уже на маске (non—rebreathing маске, это маска с мешком) это 50% моих больных на этажах были,
- Если у него даже при хорошей оксигенации начинается повышение частоты дыхания.
- Если С-реактивный белок более 15 или удвоился за последние 24 часа.
- И больные на ИВЛ.
Если один из этих критериев или больше присутствует, то мы даем эти больным стероиды.
Рекомендация нашей больницы это 10 мг/1 кг массы тела преднизолона курсом 5 дней. Я даю внутривенную форму преднизолона (метилпреднизолон), т.к. этот вирус влияет на ЖКТ, я не уверена во всасываемости препаратов, т.е., я не уверена, что они получат ту дозу, которую необходимо, поэтому даю внутривенно.
Мониторирование D-димера
Зачем нам нужно контролировать D-димер? Вы слышали, что у этих больных очень много тромбозных осложнений, также мы не знаем от чего происходит остановка внезапная сердца. В Нью-Йорке вскрытия сейчас не делают, морги завалены трупами. Так вот мы разработали для себя рекомендации по применению антикоагулянтов. Вообще, в Америке стандартно все госпитализированные больные получают профилактическую антикоагуляцию. Я знаю, что в Украине этого не происходит. У нас стандартно или гепарин несколько раз в день или мы даем эноксапарин 40 Ед., если нормальная почечная функция, 30 Ед., если сниженная почечная функция.
Так вот, мы решили больным COVID давать повышенную коагуляцию некоторым, она где-то между профилактической и терапевтической получается, потому что, как сказал Евгений, проверить на эмболии очень сложно, мы можем проверить на тромбозы глубоких вен, но это все равно не исключает ТЭЛА.
Так вот, если у больного высокий D-димер, больше 3 нг/мл, то мы им даем апиксабан 5 мг 2 раза в день. Если у больного D-димер менее 3 нг/мл, мы им даем апиксабан 2,5 мг 2 раза в день. Это спорные рекомендации, наша больница их сама разработала, т.к. из-за нарушения работы ЖКТ непонятно сколько апиксабана всосется, поэтому я своим больным даю все равно ловенокс (клексан) повышенную дозу (например, если им положено 40, я им дам 60 единиц, если 30, то я им дам 40-50 ед.) Т.е. даем повышенные дозы антикоагулянтов. У нас было очень много внезапных смертей, мы видим очень много внезапных смертей на стадии выздоровления. Когда больной вроде как улучшается и вроде как выписан, или у больного, который уже выписан и дома, их находят мертвыми. Это очень большая проблема, пока не будет вскрытий, мы не будем знать точно от чего это. Поэтому я считаю, что этих больных нужно антикоагулировать. Проблем с кровотечениями у нас пока не было, поэтому большого вреда я в этом не вижу.
Вероника:
Если можно, я добавлю, что на днях на одном из форумов врачей итальянские коллеги написали, что они начали делать вскрытия и они нашли очень много макро и микро тромбозов, практически в каждом умершем. Т.е. они еще не описали это в статье, но врачи об этом уже пишут. Так что я думаю, это правильная теория.
Тина:
Следующий вопрос, кого можно выписывать? Вот как решить, что больного уже можно безопасно выписать? Обычно это больной, у которого снижаются все воспалительные маркеры, и если у него сатурация уже 92 % на атмосферном воздухе или выше при амбуляции. Если больной лежит 12-13 дней, а окно для цитокинового шторма с 8 по 12 день. Если он уже прошел это окно и улучшается и показатели воспаления снижаются, то вы за этого больного можете спокойны быть, во всем относительно его COVID и респираторного статуса, но нужно волноваться все равно о тромбозе. Я бы даже проверяла больным допплер перед тем как их выписывать или выписывала бы их на антикоагулянтах на какое-то время, потому что очень много случаев внезапных смертей на дому даже у выздоравливающих.
В некоторых источниках появилась информация о том, что пациент остается вирусоносителем после отрицательного теста ПЦР еще две недели. В связи с эти пациент еще две недели находится на карантине.
Олег:
Тина, какие лабораторные критерии, которые помогают определится с изменением тактики лечения.
Тина:
Дело в том, что даже как уже показано, вышла статья в Южной Корее, у них те больные, которые были уже с отрицательными ПЦР, сейчас опять с положительными. И они предполагают, что это происходит реактивация вируса. Но сложно дифференцировать между реактивацией вируса и реинфекцией. Почему такое происходит? Дело в том, что были исследования, которые показали, что после очищения из носоглотки вирус может продолжать присутствовать в легких. Вот у людей с отрицательным ПЦР в носоглотке, находили вирус еще в легких. И, к примеру, допустим, ПЦР носоглотки пришло отрицательным, но вирус у человека в организме все равно есть, значит все равно он в любой момент может стать положительным и опять стать заразным. К сожалению, мы не тестируем наших больных перед выпиской, чтобы убедиться, что у него тест отрицательный, поэтому все что мы ему можем говорить — это самоизолироваться до 3-х недель, потому что по исследованиям у людей ПЦР носоглотки может быть положительным до 25 дней после начала симптомов. Поэтому, к сожалению, никаких маркеров, никаких тестов мы не можем сделать, мы можем только гадать. Я вам не могу никакой полезной информации в этом плане дать, к сожалению.
Скажите, Тина, дозировка ремдесивира?
Ой, я ее не знаю наизусть. Это очень легко посмотреть в Гугл.
Я еще хочу пару слов в заключение сказать, вот как врачам, которые будут лечить этих больных на этажах, понять, когда им звонить реаниматологам для перевода в реанимацию этих больных. У нас обычно эволюция, оксигенация и все остальное. У нас сначала эти больные лечатся на обычной назальной канюле, потом, если уже концентрация кислорода доходит до 5-6 л/минуту на обычной канюле, мы их переводим на маску с кислородным мешочком с концентрированным кислородом. Если у них сатурация начинает падать ниже 90% на вот этой маске, вот тогда нужно звонить реаниматологам и начинать говорить об интубации. Многие реаниматологи советуют раннюю интубацию, у нас был смешанный опыт относительно ранней интубации в нашей больнице, я его частично упомянула. Один из феноменов этой болезни — это так называемая гипоксия без одышки, вот у меня были больные с сатурацией буквально на 70-75 %, при которой обычный больной будет уже синий и задыхаться, а со мной эти больные сидели разговаривали. Я ничего подобного в своей жизни не видела. Я боюсь, что многие обмороки, к примеру, они связаны именно с гипоксией, которая никак не проявляется. С чем это связано — непонятно, может этот вирус влияет на мозг и происходят какие-то торможения, которые неадекватно реагируют на гипоксию с учащением дыхания. Так вот, почему это важно. Потому что у нас были две женщины 60 и 62 года, которые неплохо себя чувствовали на этих кислородных масках. Сатурация у них была 88% на 80%- ном кислороде и они на телефонах переписывались со своими семьями. Мы их решили интубировать, потому что сатурация падает на 100% кислороде. Одна умерла через час после интубации, вторая умерла на следующий день. За 5 минут до интубации эти больные общались со своими семьями. У них произошла остановка сердца. Причину мы не узнаем без вскрытия, и я думаю, что информацию о вскрытии мы будем получать не из Нью-Йорка. Из Нью-Йорка мы еще долго не получим информацию по вскрытию. Но вот я хотела сказать, что вопрос ранней интубации может быть спорным, учитывая вот этот опыт. Может быть какие-то больные могут продержаться на этих масках, продержаться вот этот период шторма цитокинового.
Денис Сурков:
Дело в том, что итальянцы говорят, что нельзя ориентироваться только по одному показателю сатурации. Они говорят надо всегда три фактора: сознание, тахипноэ и сатурация. Если тахипноэ 30+, пациенты возбуждены и они чувствуют удушье и сатурация низкая, то ждать не надо, нужно интубировать. Если только один из факторов, не нужно.
Тина:
Да, согласна, но мы уже испугались, что сатурация была 85%, даже ниже опускалась, мы испугались что у них произойдет остановка сердца от гипоксии и мы интубировали. Непонятно как бы у них сложилось течение болезни без интубации, но вот у нас был такой опыт.
Денис Сурков:
Итальянцы считают, что к таким больным нужно относится как к больным с тяжелыми СOPD, когда они толерируют, достаточно низкие фракции кислорода и они к этому адаптируются, особенно если это пациенты, у которых есть какие-то коморбидные состояния, неизвестно, какая сатурация у них была в обычной жизни. Речь сейчас идет о том, что скорее всего итальянцы считают, что говорить нужно не об абсолютных величинах сатурации, а о дельте, о том насколько снизилась сатурация по сравнению с тем как они поступали, когда еще были ничего. Это то, что вы говорите по поводу С-реактивного белка, что иногда даже не столько показательно абсолютное его значение, сколько удвоение в течение короткого промежутка времени.
Тина:
У нас большинство людей поступают с сатурацией ниже 90% и могут прогрессировать на кислородную маску, т.е. до 75% на атмосферном воздухе в течение 1-2 дней. Мы это видим.
В заключении всего, я хочу процитировать одного известного психолога израильского Амоса Тверски, который рассказал о когнитивном предубеждении. Он сказал: “Свойство человеческого мозга — это из всего делать определенность, наша психика очень плохо воспринимает неопределенность”. Относительно этой болезни COVID-19 очень много неопределенности, никто не знает работают-ли противовирусные, никто не знает насколько работают те методы, которыми мы пользуемся. И я хочу предостеречь врачей по поводу того, чтобы вестись на какие-то единичные случаи, потому что можно навредить. Все-таки лучше консервативно вести этих больных не кидаясь на разные эксперименты, потому что пока не будет крупных рандомизированных исследований, мы не будем знать, что работает, а что не работает, и в процессе этих экспериментов можно больному навредить.
Тарабрин Олег:
Тина, Ваш опыт нам крайне необходим, имея свой личный клинический опыт, это совершенно новое, то что мы видим иногда без какой-то логики происходящие события. Ваш опыт сложно переоценить, спасибо Вам большое! Андрей, я передаю Вам уже слово.
У меня короткая ремарка. Я хочу сказать, что нас смотрит порядка 2000 человек: 530 на ZOOM и почти 1500 на Facebook . Это в первую очередь врачи и людям интересно что они сегодня услышали. Мы обязательно должны повторить этот опыт. Я прошу тех, кто нас смотрит писать вопросы к конкретным специалистам, которые сегодня были, мы будем их адресовать и готовить следующую встречу. Про себя хочу сказать, что я 30 раз обрадовался, что я просто бизнесмен. Когда услышал 186-й какой-то термин врачебный и подумал, что я занимаюсь такими простыми вещами. Теперь понятно, почему по 12 лет врачи учатся и такая сложная у вас тяжелая работа. Я вам за это очень-очень благодарен и не только я, думаю, многие кто сегодня нас смотрели. Спасибо большое всем!
Тарабрин Олег:
Спасибо, Андрей, за организацию, потому что одно дело вы помогаете больницам, людям и так далее, но вы на себя еще взвалили образовательный проект, в котором мы сегодня имели радость и честь участвовать. Спасибо Вам большое, будем продолжать!
